Kaza raporlarının çoğu “çalışanın dikkatsizliği” ile biter. Oysa dikkatsizlik bir sonuçtur; kök neden, o dikkatsizliğin kazaya dönüşmesine izin veren sistem eksikliğidir. Kök neden analizi, aynı kazanın tekrarlanmaması için doğru önlemi bulmanın ve kusur tartışmasını sağlam bir zemine oturtmanın yoludur.
Neden zorunlu ve neden önemli?
- İşveren, bütün iş kazalarının kaydını tutar, gerekli incelemeleri yaparak raporlarını düzenler (6331 s.K. m.14/1).
- İş kazası, meslek hastalığı veya ramak kala olay meydana geldiğinde risk değerlendirmesi tamamen veya kısmen yenilenir (İş Sağlığı ve Güvenliği Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği m.12).
- Kök nedeni gösteren bir inceleme, ceza, rücu ve tazminat dosyalarında olayın oluş şeklinin ve kusur dağılımının teknik zeminini oluşturur.
Kurgusal olay
5 Neden yöntemi
Yöntem, “neden?” sorusunu, cevap bir sistem eksikliğine ulaşana kadar tekrar etmektir. Beş, kesin bir sayı değildir; amaç kişiden sisteme ulaşmaktır.
| Soru | Cevap |
|---|---|
| Neden çarpışma oldu? | Forklift geri manevra yaparken yaya, forkliftin hareket alanındaydı. |
| Neden yaya oradaydı? | Sevkiyat listesini kontrol etmek için rampaya giden en kısa yol, forklift koridorundan geçiyordu. |
| Neden yaya yolu forklift koridorundan geçiyordu? | Depo yerleşimi iki yıl önce değiştirilmiş, yaya yolları yeniden çizilmemişti. |
| Neden yaya yolları yeniden çizilmemişti? | Yerleşim değişikliği risk değerlendirmesine yansıtılmamıştı. |
| Neden risk değerlendirmesine yansıtılmamıştı? | İşyerinde değişiklik yönetimi prosedürü yoktu; değişiklikler İSG ekibine bildirilmiyordu. |
Kök neden: Değişiklik yönetiminin bulunmaması. “Dikkatsizlik” bu zincirin yalnızca son halkasıdır.
Balık kılçığı yöntemi
Balık kılçığı (Ishikawa) diyagramı, kazaya katkı veren nedenleri kategorilere ayırarak tek bir zincirde görülemeyen faktörleri ortaya çıkarır.
| Kategori | Kurgusal bulgu |
|---|---|
| İnsan | Yaya yürürken listeye bakıyor; forklift operatörü gece vardiyasının 10. saatinde. |
| Makine | Forkliftin geri vites sesli uyarısı arızalı; mavi uyarı ışığı yok. |
| Yöntem | Sevkiyat listeleri rampada değil depo içindeki masada; yaya trafiği gerektiriyor. |
| Malzeme | Palet istifleri görüş alanını kapatıyor. |
| Ortam | Rampa bölgesinde aydınlatma yetersiz; zemin çizgileri silinmiş. |
| Yönetim | Değişiklik yönetimi yok; forklift günlük kontrol formu doldurulmuyor; arıza bildirimi takip edilmiyor. |
İki yöntem birlikte kullanıldığında, 5 Neden derinliği, balık kılçığı ise genişliği sağlar.
Düzeltici ve önleyici faaliyet planı
Önlemler, risklerden korunma ilkelerindeki öncelik sırasına göre planlanır: önce tehlikeden kaçınma ve kaynağında mücadele, sonra toplu koruma, en son KKD ve talimat (6331 s.K. m.5).
| Önlem | Düzey | Termin |
|---|---|---|
| Sevkiyat masasının rampaya taşınması, yaya trafiğinin kaldırılması | Tehlikeden kaçınma | Hemen |
| Yaya yollarının fiziksel bariyerle ayrılması, zemin çizgilerinin yenilenmesi | Toplu koruma | 30 gün |
| Geri vites uyarısının onarılması, mavi ışık ve kamera takılması | Mühendislik önlemi | Hemen |
| Rampa aydınlatmasının ölçülerek iyileştirilmesi | Ortam | 30 gün |
| Değişiklik yönetimi prosedürü, risk değerlendirmesinin yenilenmesi | Yönetim sistemi | 90 gün |
| Yüksek görünürlüklü yelek ve forklift-yaya eğitimi | KKD ve eğitim | Hemen |
Sık yapılan hatalar
- Analizi bir kişiye ulaşınca durdurmak (“operatör dikkat etmedi”).
- Yalnızca eğitim ve talimatla yetinmek; mühendislik önlemlerini atlamak.
- Analizi kazadan haftalar sonra, olay yeri değiştikten sonra yapmak.
- DÖF maddelerine sorumlu ve termin vermemek, kapanışı takip etmemek.
- Ramak kala olayları analiz etmemek. Bu kazanın ramak kalası, büyük olasılıkla daha önce yaşanmıştı.
Kazadan sonraki ilk adımlar için ilk 72 saat, sistem bakışı için zincirin zayıf halkası rehberlerine bakabilirsiniz.