Bir iş kazasından sonra ilk sorulan soru çoğu zaman "Kim hata yaptı?" olur. Oysa kazaların büyük bölümü tek bir kişinin tek bir hatasıyla açıklanamaz. Kaza, birbirine bağlı halkalardan oluşan bir güvenlik zincirinin en zayıf noktasından koptuğu anda gerçekleşir.
Güvenlik bir zincirdir
Bir işyerinde çalışanı tehlikeden ayıran tek bir önlem yoktur. Tasarım, makine koruyucusu, risk değerlendirmesi, talimat, eğitim, gözetim ve çalışanın kendi davranışı art arda dizilmiş halkalar gibidir. Zincirin taşıyabileceği yük, en sağlam halkasıyla değil en zayıf halkasıyla sınırlıdır.
Kaza araştırmalarında yaygın olarak kullanılan "İsviçre peyniri" modeli de aynı fikri anlatır. Her güvenlik katmanında delikler vardır; delikler tek tek zararsız görünür. Kaza, farklı katmanlardaki deliklerin aynı anda üst üste geldiği gün olur. Bu nedenle kaza sonrasında yalnızca en son yapılan hatayı bulmak yetmez. Asıl soru, önceki halkaların neden o hatayı durduramadığıdır.
Zincirin halkaları
- İşveren: Sağlık ve güvenliği sağlamakla yükümlüdür ve bu yükümlülük devredilemez. Hizmetin dışarıdan (OSGB vb.) alınması işverenin sorumluluğunu ortadan kaldırmaz (6331 s.K. m.4/1 ve m.4/2).
- İş güvenliği uzmanı ve işyeri hekimi: Riskleri tespit eder, önlemleri önerir, hayati tehlike gördüğünde işverene yazılı bildirir (6331 s.K. m.8).
- Ustabaşı, vardiya amiri, saha sorumlusu: Talimatın sahada uygulanıp uygulanmadığını ilk gören kişidir. Kağıttaki kural ile sahadaki uygulama arasındaki köprüdür.
- Alt işveren ve aynı alanı paylaşan işverenler: Ortak çalışma alanında koordinasyon ve bilgi paylaşımı zorunludur (6331 s.K. m.23). Asıl işveren, alt işverenle birlikte sorumluluk taşıyabilir (4857 s.K. m.2/6).
- Ekipman ve tesis: Koruyucuları, kilitleme sistemleri ve periyodik kontrolleri ile kendisi de bir halkadır (İş Ekipmanlarının Kullanımında Sağlık ve Güvenlik Şartları Yönetmeliği).
- Çalışan: Eğitim ve talimatlara uygun çalışmakla yükümlüdür (6331 s.K. m.19). Ancak çalışanın yükümlülükleri, işverenin sorumluluğunu etkilemez (6331 s.K. m.4/3).
En sık kopan halkalar
Kaza incelemelerinde aynı zayıf noktalar tekrar tekrar karşımıza çıkar:
- Kağıt üstünde kalan risk değerlendirmesi: Şablondan kopyalanmış, işyerine ve o işe özgü olmayan, değişikliklerden sonra güncellenmemiş değerlendirme (6331 s.K. m.10).
- Genel eğitim, eksik işe özgü eğitim: Temel eğitim sertifikası olduğu hâlde, kazanın olduğu makine veya iş için uygulamalı eğitim verilmemiş olması (6331 s.K. m.17).
- Devre dışı bırakılan koruyucular: Üretimi hızlandırmak için sökülen siper, köprülenen kapı switch'i, iptal edilen sensör. Çoğu zaman herkesin bildiği ama kimsenin durdurmadığı bir uygulamadır.
- Gözetimsiz saha: Talimat yazılmış, imzalatılmış ama sahada uygulanıp uygulanmadığı kontrol edilmemiş.
- Bakım ve arıza anı: Rutin dışı işlerde enerji kesme, kilitleme ve etiketleme (LOTO) yapılmaması. Kazaların önemli bir kısmı normal üretimde değil, bakım, temizlik ve arıza giderme sırasında olur.
- Koordinasyonsuz alt işveren: Aynı alanda çalışan ekiplerin birbirinin riskinden habersiz olması.
- Takip edilmeyen öneriler: İş güvenliği uzmanının tespit defterine yazdığı ama aylarca kapatılmayan uygunsuzluklar. Kazadan sonra bu kayıtlar dosyadaki en önemli belgelerden biri hâline gelir.
"Çalışan dikkatsizdi" yeterli bir açıklama mı?
Kaza raporlarında en sık rastlanan ifade "çalışanın dikkatsizliği" veya "talimata aykırı davranış"tır. Çalışanın davranışı elbette zincirin bir halkasıdır ve kusur değerlendirmesinde dikkate alınır. Ancak teknik değerlendirmede şu sorular yanıtlanmadan bu ifade tek başına yeterli değildir:
- Çalışan o işin riskini ve doğru yöntemini biliyor muydu? Bu belgelenmiş mi?
- Güvenli yöntemle çalışmak mümkün müydü, yoksa iş düzeni, süre baskısı veya ekipman eksikliği onu başka bir yola mı itiyordu?
- Aynı aykırı davranış daha önce de yapılıyor muydu ve buna müdahale edilmiş miydi?
- Risklerden korunma ilkelerine göre önce tehlikeyi kaynağında ortadan kaldıran, toplu koruma sağlayan önlemler alınmış mıydı (6331 s.K. m.5)?
Bu soruların yanıtı, kusurun taraflar arasında nasıl dağılacağını doğrudan etkiler.
Zayıf halka ve kusur dağılımı
Zincir yaklaşımı, kusur değerlendirmesinin de temelidir. Her halkanın sahibi, kendi yükümlülüğünü yerine getirip getirmediğine ve bunun kazanın oluşumuna etkisine göre ayrı ayrı değerlendirilir. Kusur oranları; SGK rücu davasında işverenden istenecek tutarı (5510 s.K. m.21), tazminat davalarında indirim olup olmayacağını (TBK m.52) ve ceza dosyasında taksirin değerlendirilmesini (TCK m.85, m.22) etkiler.
Bu nedenle iyi bir kaza incelemesi, yalnızca "son hatayı" değil zincirin tamamını ortaya koyar: Hangi halka kopmuştur, neden kopmuştur ve diğer halkalar bunu neden durduramamıştır? Kusur oranlarının ayrıntılı değerlendirmesi için iş kazasında kusur oranı rehberine bakabilirsiniz.
Zayıf halkayı kazadan önce bulmak
Zayıf halkayı kazadan sonra bulmak bir tespittir. Kazadan önce bulmak ise kazanın kendisini önler. Kendi işyerinizi şu sorularla gözden geçirebilirsiniz:
- Risk değerlendirmesi son değişikliklerden (yeni makine, yeni bölüm, yerleşim değişikliği) sonra güncellendi mi?
- Her tehlikeli makine ve iş için işe özgü, uygulamalı eğitim kaydı var mı?
- Koruyucusu sökülmüş, kilitlemesi köprülenmiş ekipman var mı? Son ne zaman sahada bakıldı?
- Bakım ve arıza işlerinde enerji kesme ve kilitleme talimatı uygulanıyor mu?
- Periyodik kontrol raporları süresinde ve uygunsuzlukları kapatılmış mı?
- Tespit defterindeki öneriler takip ediliyor ve kapatılıyor mu?
- Alt işverenlerle ortak alan için yazılı koordinasyon var mı?
- Çalışanlar ciddi ve yakın bir tehlike gördüğünde işi durdurabileceklerini biliyor mu (6331 s.K. m.13)?
Bu soruların bir kısmına "emin değilim" diyorsanız, zincirinizin zayıf halkasını bulmuş olabilirsiniz. İşyerinizde aldığınız İSG hizmetinin sahada karşılık bulup bulmadığını bağımsız bir gözle ölçmek, kazadan önce atılabilecek en etkili adımlardan biridir.